Formulaire version PDF :

 

Adhérer à l'association Rossolis 

Pour devenir membre de notre association, c'est très simple : vous pouvez soit imprimer ce formulaire, le compléter et nous le retourner par courrier accompagné du règlement à l'adresse précisée plus bas, soit nous le retourner par Email et convenir d'un autre mode de règlement avec notre trésorier (virement ou autre).

Formulaire d'inscription :

Nom : _____________________       Prénom : ____________________

Adresse : __________________________________________________

Code postal : __________     Ville : ____________   Date de naissance :_________

Pays : __________ Téléphone : ___________ Adresse Email : ________________


Votre adhésion

O  Nouvelle adhésion                   O  Renouvellement d'adhésion   

                            
Votre pseudo sur le Forum de Rossolis, http://www.rossolis.org/forums.html : ___________

La cotisation annuelle 2009

O  Membre actif : 12 euros                           O  Membre donateur : à partir de 20 euros

O  Etudiant : 12 euros                    j’accepte le règlement intérieur de l’association en vigueur

sur le site de l’association

 

signature :

Règlement de votre cotisation

 

Celle-ci se fera exclusivement par chèque en Euros à faire parvenir au secrétaire dont l'adresse figure ci-dessous. Veuillez notez que l'envoi d'argent en espèces est fortement déconseillé et reste à vos risques et périls.
Si vous n'êtes pas en mesure de faire des chèques en euros, prenez contact avec le trésorier pour convenir d'un autre moyen de paiement.
Votre adhésion sera effective et confirmée dès réception de votre règlement, soit environ 15 jours après votre envoi. 

Le trésorier:

ERARD Vincent
15 rue de Bantzenheim
68100 Mulhouse

Nous vous remercions de votre confiance et vous souhaitons la bienvenue au sein de notre association.

Président : Jacques BERTHELOT

1 rue des Castors 68128 VILLAGE NEUF